Naar cedinzorg.nl
Formulier tijdelijk opslaan
Wanneer u op een ander moment verder wilt gaan met het invullen van dit formulier, dan kunt u hier uw e-mailadres invullen. U krijgt dan een link per e-mail toegestuurd. U kunt dan op ieder gewenst moment (vanaf iedere computer) verder gaan met het formulier door op de link te klikken.
E-mail
E-mail nogmaals
Opslaan
Aanmeldformulier Ouder(s) / Verzorger(s) Kinder- en Jeugdzorg
Tussentijds opslaan
Nieuw Formulier
Stap
1
Stap
2
Stap
3
Stap
4
Stap
5
Stap
6
Je gaat je kind aanmelden voor kinder- en jeugdzorg uitgevoerd door medewerkers van Cedin. Je wordt vriendelijk verzocht dit formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen.
Tussentijds kun je de aanmelding opslaan om zo later door te kunnen gaan. Tevens heb je u de mogelijkheid documenten te uploaden.
Na het invullen van de aanmelding vragen wij je de antwoorden te bevestigen door op verzenden te drukken. Nadat je de aanmelding hebt verzonden krijg je een bevestiging van de aanmelding op het door jou opgegeven e-mailadres.
Algemeen
Bent u ouder/verzorger?
*
Ja
Nee
Is uw kind eerder bij Cedin in behandeling geweest?
*
Ja
Nee
Is uw hulpvraag sindsdien gewijzigd?
*
Ja
Nee
Is dit langer dan een jaar geleden?
*
Ja
Nee
Uw gegevens zijn bij ons bekend. U kunt Cedin bellen voor een afspraak. Indien er wijzigingen zijn in uw verzekeringsgegevens of uw persoonlijke gegevens verzoeken wij u dit aan Cedin kenbaar te maken. Cedin is telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 en 17.00 uur. Buiten deze tijden kunt u een e-mail sturen naar zorg@cedin.nl
Heeft u de verwijzing met uw huisarts, jeugdarts, of met uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team besproken?
*
Ja
Nee
Vraag een verwijsbrief op bij uw huisarts of jeugdarts, of bij uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team en stuur deze naar Cedin.
Stuur de verwijsbrief, voldoende gefrankeerd, naar:
Cedin
Lavendelheide 21
9202 PD Drachten
Wij nemen na ontvangst van de verwijsbrief z.s.m. contact met u op.
Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is?
*
Ja
Nee
Cedin heeft geen 24-uurs bereikbaarheidsdienst.
Cedin biedt geen hulp in geval van (dreigende) crisissituaties. Wij adviseren u om contact op te nemen met de huisarts (of huisartsenpost) voor een verwijzing naar passende hulp.
Ben je 16 jaar of ouder en meld je jezelf aan?
*
Ja
Nee
Je kunt zelf geen aanvraag doen. Overleg met je ouders/verzorgers om je aan te melden.
Ben je eerder bij Cedin in behandeling geweest?
*
Ja
Nee
Is je hulpvraag sindsdien gewijzigd?
*
Ja
Nee
Is dit langer dan een jaar geleden?
*
Ja
Nee
Je gegevens zijn bij ons bekend. Je kunt Cedin bellen voor een afspraak. Indien er wijzigingen zijn in je verzekeringsgegevens of uw persoonlijke gegevens verzoeken wij u dit aan Cedin kenbaar te maken. Cedin is telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 en 17.00 uur. Buiten deze tijden kun je een e-mail sturen naar zorg@cedin.nl
Heb je de verwijzing met je huisarts, jeugdarts, of met uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team besproken?
*
Ja
Nee
Vraag een verwijsbrief op bij je huisarts of jeugdarts, of bij je wijkteam, gebiedsteam of sociale team en stuur deze naar Cedin.
Stuur de verwijsbrief, voldoende gefrankeerd, naar:
Cedin
Lavendelheide 21
9202 PD Drachten
Wij nemen na ontvangst van de verwijsbrief z.s.m. contact met u op.
Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is?
*
Ja
Nee
Cedin heeft geen 24-uurs bereikbaarheidsdienst.
Cedin biedt geen hulp in geval van (dreigende) crisissituaties. Wij adviseren u om contact op te nemen met de huisarts (of huisartsenpost) voor een verwijzing naar passende hulp.
Stap
2
Gegevens kind
Sinds 1-1-2015 is de financiering van de Jeugdzorg bij de gemeente ondergebracht. Voor vergoede zorg hebben wij uw toestemming nodig voor gegevensuitwisseling met uw gemeente. Heeft u hierover vragen dan kunt u contact met ons opnemen.
Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geeft/geven toestemming voor contact en, waar nodig, gegevensuitwisseling met de gemeente. Met uw toestemming kunnen wij de verantwoordelijke gemeente verzoeken een beschikking of goedkeuring af te geven, zodat het onderzoeks- en/ of behandeltraject vergoed zal worden.
Achternaam
*
Voorletters
*
Roepnaam
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
jaar
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
Is het kind akkoord met de aanmelding.
*
Ja
Nee
E-mailadres kind
Bevestig e-mailadres kind
Geboorteplaats
*
Nationaliteit
BSN Nummer
*
Heeft uw kind een geldig id bewijs?
*
Ja
Nee
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaatsnaam
*
Gegevens ouders / voogd (maximaal 5)
Let op, wij mogen uw kind pas gaan begeleiden/behandelen nadat beide ouders en/of vertegenwoordigers de aanmelding (digitaal) ondertekend hebben.
Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geven toestemming voor contact met de gemeente om een beschikking voor het onderzoeks- en/ of behandeltraject op te vragen.
*
Ja
Nee
Indien u voor nee kiest, zullen we u (op het moment dat dit van toepassing is) vragen zelf contact op te nemen met uw gemeente.
Zijn ouders gescheiden?
*
Ja
Nee
Waren de ouders gehuwd ten tijde van de geboorte?
*
Ja
Nee
Vertegenwoordiger
(Wettelijke) vertegenwoordiger
*
Moeder
Vader
(gezins)voogd
Anders
Anders, namenlijk
*
Naam
*
Achternaam
*
Adres idem kind?
*
Ja
Nee
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaatsnaam
*
Telefoonnummer 1
*
Telefoonnummer 2
E-mailadres
*
Bevestig e-mailadres
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
jaar
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
Beroep
*
Hoogst afgeronde opleiding
*
Vertegenwoordiger verwijderen
Vertegenwoordiger
(Wettelijke) vertegenwoordiger
*
Moeder
Vader
(gezins)voogd
Anders
Anders, namenlijk
*
Naam
*
Achternaam
*
Adres idem kind?
*
Ja
Nee
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
*
Plaatsnaam
*
Telefoonnummer 1
*
Telefoonnummer 2
E-mailadres
*
Bevestig e-mailadres
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
jaar
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
Beroep
*
Hoogst afgeronde opleiding
*
Vertegenwoordiger verwijderen
Zijn er meer vertegenwoordigers? Zijn vader en moeder beide verantwoordelijk? Gebruik de blauwe knop om meer vertegenwoordigers toe te voegen.
Vertegenwoordiger toevoegen
Contactgegevens school
Soort onderwijs
*
selecteer...
Basis onderwijs
Speciaal basis onderwijs
Voortgezet onderwijs
MBO
HBO
WO
Geen/Niet van toepassing
Naam school
*
Contactpersoon
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Groep/Klas (eventueel niveau)
*
Contact opnemen met de school
*
Mag
Mag niet
In overleg
Contactgegevens Huisarts
Naam huisarts
*
Naam praktijk
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Contactgegevens Apotheek
Naam apotheek
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Toestemming
Ik geef toestemming voor berichtgeving aan de (huis)arts en de verwijzer (als de (huis)arts niet de verwijzer is) middels een rapport van bevindingen en behandelplan, eindrapport en eventueel een tussenrapport
*
Ja
Nee
Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. Uw verwijzer ontvangt geen berichtgeving wat betreft bevindingen, behandelplan, tussenrapport of eindrapport.
Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming voor het maken van beelden geluidsopnames van gesprekken voor opleidingsdoeleinden en/of supervisie van de hulpverlener
*
Ja
Nee
Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. Er worden geen beeld- en geluidsopnames gemaakt.
Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming aan de leerkracht een vragenlijst in te vullenover mij
*
Ja
Nee
Niet van toepassing
Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. De leerkracht ontvangt geen vragenlijst.
Overige hulpverleners / artsen / behandelaars (waarmee nu contact is of waarbij controlebezoeken zijn)
Naam
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
*
Plaats
*
Telefoon
*
Stap
3
Stap
1
Klachten en/of problemen
De klachten en/of problemen van uw kind
Zijn er voorheen al onderzoeken gepleegd?
*
Ja
Nee
Graag ontvangen wij verslaglegging van eerdere onderzoeken. Dit kunt u als bijlage bij de aanmelding doen of door een kopie te sturen aan het adres van Cedin.
Overige aanmeldgegeven
Wat is de verwachting of is het doel ten aanzien van de hulpverlening door Cedin?
Gebruikt u medicijnen, alcohol en/of andere middelen?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen, alcohol en/of andere middelen?
Is er sprake van eerdere behandeling van psychologische of psychiatrische problemen?
*
Ja
Nee
Graag ontvangen wij verslaglegging van eerdere onderzoeken. Dit kunt u als bijlage bij de aanmelding doen of door een kopie te sturen aan het adres van Cedin.
Met welk resultaat?
Gegevens behandelaar
Naam instantie
*
Voorletters behandelaar
*
Achternaam behandelaar
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Incl. toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Is uw kind eerder behandeld voor lichamelijke problemen?
*
Ja
Nee
Wanneer, waar en met welk resultaat?
Doen de problemen zich (ook) op school voor?
*
Ja
Nee
Welke problemen worden op school ervaren?
Zijn er nog andere bijzonderheden die u elders niet in dit formulier kwijt kunt?
*
Ja
Nee
U kunt hieronder aanvullende informatie plaatsen
Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming voor het inzien van het dossier door externe deskundigen die de jaarlijkse certificeringstoetsing verrichten in het kader van ISO-certificering (Harmonisatie Kwaliteit Zorg, HKZ)
*
Ja
Nee
Zijn er nog andere hulpverleningsinstanties betrokken?
*
Ja
Nee
Welke hulpverleningsinstanties zijn er op dit moment betrokken?
Stap
4
Stap
2
Stellingen
Hieronder staan 25 stellingen met betrekking tot uw kind. Met deze vragenlijst worden sterke kanten, maar ook problemen van uw kind nagevraagd. De vragen zijn gericht op de ontwikkeling en het welzijn. Voor een goed beeld is het van belang dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag vreemd vindt. Bij het beantwoorden van de vragen is het van belang om het antwoord te baseren op het gedrag van uw kind de laatste zes maanden.
Houdt rekening met gevoelens van anderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn, of misselijkheid
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Deelt makkelijk met andere kinderen (bijvoorbeeld speelgoed, snoep, potloden, enz.)
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Constant aan het wiebelen of friemelen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Heeft minstens één goede vriend of vriendin
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Vecht vaak met andere kinderen of pest ze
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Vaak ongelukkig, in de put of in tranen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties, verliest makkelijk zelfvertrouwen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Aardig tegen jongere kinderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Liegt of bedriegt vaak
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen (ouders, leerkrachten, andere kinderen)
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Denkt na voor iets te doen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Pikt dingen thuis, op school of op andere plaatsen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Voor heel veel bang, is snel angstig
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Vragen
Denkt u over het geheel genomen, dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten?
*
Nee
Ja, gering
Ja, duidelijk
Ja, zwaar
Hoe lang bestaan deze moeilijkheden?
*
0-1 maand
1-5 maanden
6-12 maanden
>12 maanden
Maken deze moeilijkheden uw kind overstuur of van slag?
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden?
Thuis
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
Vriendschappen
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
Leren in de klas
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
Activiteiten in de vrije tijd
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel?
*
Niet of een beetje
Best veel
Heel veel
De volgende vragen moeten beantwoord worden door uw kind zelf.
Ik probeer aardig te zijn tegen anderen. Ik houd rekening met hun gevoelens
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben rusteloos, ik kan niet lang stilzitten
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik heb vaak hoofdpijn, buikpijn, of ik ben misselijk
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik deel gemakkelijk met anderen (snoep, speelgoed, potloden, enz.)
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik word erg boos en ben vaak driftig
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben nogal op mijzelf. Ik speel meestal alleen of bemoei mij niet met anderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik doe meestal wat me wordt opgedragen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik pieker veel
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik help iemand die zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik zit constant te wiebelen of te friemelen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik heb minstens één goede vriend of vriendin
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik vecht vaak. Het lukt mij andere mensen te laten doen wat ik wil
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben vaak ongelukkig, in de put of in tranen.
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Andere jongeren van mijn leeftijd vinden mij over het algemeen aardig
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben snel afgeleid, ik vind het moeilijk om me te concentreren
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben zenuwachtig in nieuwe situaties. Ik verlies makkelijk mijn zelfvertrouwen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben aardig tegen jongere kinderen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik word er vaak van beschuldigd dat ik lieg of bedrieg
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Andere kinderen of jongeren pesten of treiteren mij
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik bied vaak anderen aan hun te helpen (ouders, leerkrachten, kinderen)
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik denk na voor ik iets doe
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik neem dingen weg die niet van mij zijn thuis, op school of op andere plaatsen
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik kan beter met volwassenen opschieten dan met jongeren van mijn leeftijd
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik ben voor heel veel dingen bang, ik ben snel angstig
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Ik maak af waar ik mee bezig ben. Ik kan mijn aandacht er goed bij houden
*
Waar
Een beetje waar
Niet waar
Stap
5
Stap
3
Voorwaarden & akkoord
Wilt u extra informatie zoals verwijzing of verslagen als bijlage meesturen?
*
Ja
Nee
Uploaden document 1
Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt
Uploaden document 2
Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt
Uploaden document 3
Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt
Uploaden document 4
Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt
Uploaden document 5
Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt
Om uw kind na aanmelding in behandeling te kunnen nemen is een verwijzing van huisarts of jeugdarts, uw gebiedsteam, wijkteam of sociale team noodzakelijk. Mocht de verwijzing reeds in bezit hebben, kunt u deze hier uploaden. U kunt er ook voor kiezen de verwijzing per post te versturen naar:
Cedin Zorg
Antwoordnummer 1032
9200 VB Drachten
Ik heb de verwijzing via de post verstuurd.
*
Ja
Nee
Mocht u over het verkrijgen van een verwijzing vragen hebben, kunt u ons mailen (gebruik het mail-icoontje rechts onderaan de pagina) of bel naar: 0880 - 200 300
Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden?
*
Ja
Nee
U kunt de
algemene voorwaarden
hier downloaden.
In de
algemene voorwaarden
van Cedin zijn de rechten en plichten van zowel de cliënt als Cedin opgenomen. Ook wordt vermeld dat een afspraak uiterlijk 24 uur van tevoren afgezegd dient te worden, anders worden er (deels) kosten in rekening gebracht.
Gaan alle gezaghebbenden akkoord met de aanmelding?
*
Ja
Nee
Alle gezaghebbenden ontvangen een kopie van het formulier op het ingevulde e-mailadres
Stap
6
Stap
4
Formulier afronden & verzenden
Nadat je de aanmelding hebt verzonden krijg je een bevestiging van de aanmelding op het door jou opgegeven e-mailadres. De medewerker van Cedin neemt contact met je op om het diagnostisch onderzoek in te plannen.
Vertegenwoordigers
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
*
Via een zoekmachine op internet
Via Facebook/LinkedIn
Via de huisarts
Via de huisarts
Via de GGD
Via het wijk/gebiedsteam
Via vrienden/familie/bekenden
Via een medewerker van Cedin
Cedin heeft vaker leerlingenzorg bij ons op school uitgevoerd
Via de school
Cedin heeft vaker dyslexiebehandeling bij ons op school uitgevoerd
Het antwoord staat er niet bij
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen
*
Ja
Nee
U kunt de
algemene voorwaarden
hier downloaden.
U kunt de
algemene voorwaarden
hier downloaden.
Door het verzenden van deze aanmelding bevestigt u dat u akkoord bent gegaan met de toestemmingen en voorwaarden zoals vermeld in dit digitale aanmeldformulier en het
privacyreglement
van Cedin.
Stap
5
Afronden & verzenden