Cedin Zorg – Waar Onderwijs en Jeugdzorg samenkomen

Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Stap 5
Stap 6

Je gaat je kind aanmelden voor kinder- en jeugdzorg uitgevoerd door medewerkers van Cedin. Je wordt vriendelijk verzocht dit formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen.

Tussentijds kun je de aanmelding opslaan om zo later door te kunnen gaan. Tevens heb je u de mogelijkheid documenten te uploaden.

Na het invullen van de aanmelding vragen wij je de antwoorden te bevestigen door op verzenden te drukken. Nadat je de aanmelding hebt verzonden krijg je een bevestiging van de aanmelding op het door jou opgegeven e-mailadres.

Algemeen

Bent u ouder/verzorger? *

Nee

Is uw kind eerder bij Cedin in behandeling geweest? *

Nee

Is uw hulpvraag sindsdien gewijzigd? *

Nee

Is dit langer dan een jaar geleden? *

Nee

Uw gegevens zijn bij ons bekend. U kunt Cedin bellen voor een afspraak. Indien er wijzigingen zijn in uw verzekeringsgegevens of uw persoonlijke gegevens verzoeken wij u dit aan Cedin kenbaar te maken. Cedin is telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 en 17.00 uur. Buiten deze tijden kunt u een e-mail sturen naar zorg@cedin.nl

Heeft u de verwijzing met uw huisarts, jeugdarts, of met uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team besproken? *

Nee

Vraag een verwijsbrief op bij uw huisarts of jeugdarts, of bij uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team en stuur deze naar Cedin.

Stuur de verwijsbrief, voldoende gefrankeerd, naar:
Cedin
Lavendelheide 21
9202 PD Drachten

Wij nemen na ontvangst van de verwijsbrief z.s.m. contact met u op.

Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is? *

Nee

Cedin heeft geen 24-uurs bereikbaarheidsdienst.

Cedin biedt geen hulp in geval van (dreigende) crisissituaties. Wij adviseren u om contact op te nemen met de huisarts (of huisartsenpost) voor een verwijzing naar passende hulp.

Ben je 16 jaar of ouder en meld je jezelf aan? *

Nee

Je kunt zelf geen aanvraag doen. Overleg met je ouders/verzorgers om je aan te melden.

Ben je eerder bij Cedin in behandeling geweest? *

Nee

Is je hulpvraag sindsdien gewijzigd? *

Nee

Is dit langer dan een jaar geleden? *

Nee

Je gegevens zijn bij ons bekend. Je kunt Cedin bellen voor een afspraak. Indien er wijzigingen zijn in je verzekeringsgegevens of uw persoonlijke gegevens verzoeken wij u dit aan Cedin kenbaar te maken. Cedin is telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 en 17.00 uur. Buiten deze tijden kun je een e-mail sturen naar zorg@cedin.nl

Heb je de verwijzing met je huisarts, jeugdarts, of met uw wijkteam, gebiedsteam of sociale team besproken? *

Nee

Vraag een verwijsbrief op bij je huisarts of jeugdarts, of bij je wijkteam, gebiedsteam of sociale team en stuur deze naar Cedin.

Stuur de verwijsbrief, voldoende gefrankeerd, naar:
Cedin
Lavendelheide 21
9202 PD Drachten

Wij nemen na ontvangst van de verwijsbrief z.s.m. contact met u op.

Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is? *

Nee

Gegevens kindSinds 1-1-2015 is de financiering van de Jeugdzorg bij de gemeente ondergebracht. Voor vergoede zorg hebben wij uw toestemming nodig voor gegevensuitwisseling met uw gemeente. Heeft u hierover vragen dan kunt u contact met ons opnemen.

Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geeft/geven toestemming voor contact en, waar nodig, gegevensuitwisseling met de gemeente. Met uw toestemming kunnen wij de verantwoordelijke gemeente verzoeken een beschikking of goedkeuring af te geven, zodat het onderzoeks- en/ of behandeltraject vergoed zal worden.

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Is het kind akkoord met de aanmelding. *

Nee

E-mailadres kind

Bevestig e-mailadres kind

Geboorteplaats *

Nationaliteit

BSN Nummer *

Heeft uw kind een geldig id bewijs? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaatsnaam *

Gegevens ouders / voogd (maximaal 5)Let op, wij mogen uw kind pas gaan begeleiden/behandelen nadat beide ouders en/of vertegenwoordigers de aanmelding (digitaal) ondertekend hebben.

Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geven toestemming voor contact met de gemeente om een beschikking voor het onderzoeks- en/ of behandeltraject op te vragen. *

Nee

Indien u voor nee kiest, zullen we u (op het moment dat dit van toepassing is) vragen zelf contact op te nemen met uw gemeente.

Zijn ouders gescheiden? *

Nee

Waren de ouders gehuwd ten tijde van de geboorte? *

Nee

Vertegenwoordiger

(Wettelijke) vertegenwoordiger *

Moeder

Vader

(gezins)voogd

Anders

Anders, namenlijk *

Naam *

Achternaam *

Adres idem kind? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Beroep *

Hoogst afgeronde opleiding *

Vertegenwoordiger

(Wettelijke) vertegenwoordiger *

Moeder

Vader

(gezins)voogd

Anders

Anders, namenlijk *

Naam *

Achternaam *

Adres idem kind? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum

Beroep *

Hoogst afgeronde opleiding *

Zijn er meer vertegenwoordigers? Zijn vader en moeder beide verantwoordelijk? Gebruik de blauwe knop om meer vertegenwoordigers toe te voegen.

Contactgegevens school

Soort onderwijs *

Naam school *

Contactpersoon *

Telefoon *

E-mailadres *

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaats *

Groep/Klas (eventueel niveau) *

Contact opnemen met de school *

Mag

Mag niet

In overleg

Contactgegevens Huisarts

Naam huisarts *

Naam praktijk *

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaats *

Contactgegevens Apotheek

Naam apotheek *

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaats *

Toestemming

Ik geef toestemming voor berichtgeving aan de (huis)arts en de verwijzer (als de (huis)arts niet de verwijzer is) middels een rapport van bevindingen en behandelplan, eindrapport en eventueel een tussenrapport *

Nee

Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. Uw verwijzer ontvangt geen berichtgeving wat betreft bevindingen, behandelplan, tussenrapport of eindrapport.

Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming voor het maken van beelden geluidsopnames van gesprekken voor opleidingsdoeleinden en/of supervisie van de hulpverlener *

Nee

Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. Er worden geen beeld- en geluidsopnames gemaakt.

Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming aan de leerkracht een vragenlijst in te vullenover mij *

Nee

Niet van toepassing

Cedin draagt er zorg voor dat er zorgvuldig met uw privacy wordt omgegaan. De leerkracht ontvangt geen vragenlijst.

Overige hulpverleners / artsen / behandelaars (waarmee nu contact is of waarbij controlebezoeken zijn)

Naam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Telefoon *

Klachten en/of problemen

De klachten en/of problemen van uw kind

Zijn er voorheen al onderzoeken gepleegd? *

Nee

Graag ontvangen wij verslaglegging van eerdere onderzoeken. Dit kunt u als bijlage bij de aanmelding doen of door een kopie te sturen aan het adres van Cedin.

Overige aanmeldgegeven

Wat is de verwachting of is het doel ten aanzien van de hulpverlening door Cedin?

Gebruikt u medicijnen, alcohol en/of andere middelen? *

Nee

Welke medicijnen, alcohol en/of andere middelen?

Is er sprake van eerdere behandeling van psychologische of psychiatrische problemen? *

Nee

Graag ontvangen wij verslaglegging van eerdere onderzoeken. Dit kunt u als bijlage bij de aanmelding doen of door een kopie te sturen aan het adres van Cedin.

Met welk resultaat?

Gegevens behandelaar

Naam instantie *

Voorletters behandelaar *

Achternaam behandelaar *

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaats *

Is uw kind eerder behandeld voor lichamelijke problemen? *

Nee

Wanneer, waar en met welk resultaat?

Doen de problemen zich (ook) op school voor? *

Nee

Welke problemen worden op school ervaren?

Zijn er nog andere bijzonderheden die u elders niet in dit formulier kwijt kunt? *

Nee

U kunt hieronder aanvullende informatie plaatsen

Ik en mijn wettelijke vertegenwoordiger(s) geven toestemming voor het inzien van het dossier door externe deskundigen die de jaarlijkse certificeringstoetsing verrichten in het kader van ISO-certificering (Harmonisatie Kwaliteit Zorg, HKZ) *

Nee

Zijn er nog andere hulpverleningsinstanties betrokken? *

Nee

Welke hulpverleningsinstanties zijn er op dit moment betrokken?

StellingenHieronder staan 25 stellingen met betrekking tot uw kind. Met deze vragenlijst worden sterke kanten, maar ook problemen van uw kind nagevraagd. De vragen zijn gericht op de ontwikkeling en het welzijn. Voor een goed beeld is het van belang dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag vreemd vindt. Bij het beantwoorden van de vragen is het van belang om het antwoord te baseren op het gedrag van uw kind de laatste zes maanden.

Houdt rekening met gevoelens van anderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn, of misselijkheid *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Deelt makkelijk met andere kinderen (bijvoorbeeld speelgoed, snoep, potloden, enz.) *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Constant aan het wiebelen of friemelen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Heeft minstens één goede vriend of vriendin *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Vecht vaak met andere kinderen of pest ze *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Vaak ongelukkig, in de put of in tranen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties, verliest makkelijk zelfvertrouwen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Aardig tegen jongere kinderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Liegt of bedriegt vaak *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen (ouders, leerkrachten, andere kinderen) *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Denkt na voor iets te doen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Pikt dingen thuis, op school of op andere plaatsen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Voor heel veel bang, is snel angstig *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Vragen

Denkt u over het geheel genomen, dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten? *

Nee

Ja, gering

Ja, duidelijk

Ja, zwaar

Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? *

0-1 maand

1-5 maanden

6-12 maanden

>12 maanden

Maken deze moeilijkheden uw kind overstuur of van slag? *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden?

Thuis *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

Vriendschappen *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

Leren in de klas *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

Activiteiten in de vrije tijd *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? *

Niet of een beetje

Best veel

Heel veel

De volgende vragen moeten beantwoord worden door uw kind zelf.

Ik probeer aardig te zijn tegen anderen. Ik houd rekening met hun gevoelens *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben rusteloos, ik kan niet lang stilzitten *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik heb vaak hoofdpijn, buikpijn, of ik ben misselijk *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik deel gemakkelijk met anderen (snoep, speelgoed, potloden, enz.) *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik word erg boos en ben vaak driftig *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben nogal op mijzelf. Ik speel meestal alleen of bemoei mij niet met anderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik doe meestal wat me wordt opgedragen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik pieker veel *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik help iemand die zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik zit constant te wiebelen of te friemelen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik heb minstens één goede vriend of vriendin *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik vecht vaak. Het lukt mij andere mensen te laten doen wat ik wil *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben vaak ongelukkig, in de put of in tranen. *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Andere jongeren van mijn leeftijd vinden mij over het algemeen aardig *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben snel afgeleid, ik vind het moeilijk om me te concentreren *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben zenuwachtig in nieuwe situaties. Ik verlies makkelijk mijn zelfvertrouwen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben aardig tegen jongere kinderen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik word er vaak van beschuldigd dat ik lieg of bedrieg *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Andere kinderen of jongeren pesten of treiteren mij *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik bied vaak anderen aan hun te helpen (ouders, leerkrachten, kinderen) *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik denk na voor ik iets doe *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik neem dingen weg die niet van mij zijn thuis, op school of op andere plaatsen *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik kan beter met volwassenen opschieten dan met jongeren van mijn leeftijd *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik ben voor heel veel dingen bang, ik ben snel angstig *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Ik maak af waar ik mee bezig ben. Ik kan mijn aandacht er goed bij houden *

Waar

Een beetje waar

Niet waar

Voorwaarden & akkoord

Wilt u extra informatie zoals verwijzing of verslagen als bijlage meesturen? *

Nee

Uploaden document 1